MAISONS DE SANTE PLURIPROFESSIONNELLES ET CENTRES DE SANTE : UN LEVIER STRATEGIQUE POUR L'EXERCICE COORDONNE DES PROFESSIONNELS DE SANTE

Face à la désertification médicale, à l'augmentation des pathologies chroniques et à la nécessité d'améliorer la continuité des soins, les pouvoirs publics encouragent depuis plusieurs années le développement des structures d'exercice coordonné. Parmi celles-ci, les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) et les Centres de Santé occupent une place centrale dans la réorganisation du système de santé français.

Au-delà des objectifs de santé publique, ces structures offrent aux professionnels de santé de réelles opportunités en matière d'organisation, de financement et de mutualisation des moyens. Elles s'accompagnent néanmoins d'enjeux juridiques importants qui nécessitent un accompagnement adapté.

I. Les maisons de santé pluriprofessionnelles : un cadre juridique spécifique

§  Une définition légale encadrée

Les MSP sont définies par l'article L.6323-3 du Code de la santé publique comme des structures regroupant des professionnels médicaux, auxiliaires

médicaux ou pharmaciens exerçant autour d'un projet de santé commun.

Le projet de santé constitue l'élément fondateur de la structure. Il doit notamment préciser :

• les modalités de coordination entre professionnels ;

• l'organisation de la continuité des soins ;

• les actions de prévention ;

• les dispositifs d'éducation thérapeutique ;

• les procédures de partage d'informations.

• …

La validation du projet de santé par l'Agence Régionale de Santé (ARS) est indispensable et conditionne l'accès à de nombreux financements.

§  Une liberté dans le choix de la structure juridique

Contrairement à certaines idées reçues, la MSP n'est pas une forme juridique autonome.

Les professionnels peuvent notamment recourir à :

• une Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) ;

• une SCM ;

• une SCP ;

• une SEL ;

• des montages combinant plusieurs structures…

Le choix dépend notamment :

• du mode de financement envisagé ;

• des objectifs patrimoniaux ;

• des modalités de gouvernance ;

• de la volonté de mutualisation.

La SISA demeure toutefois le véhicule privilégié  dès lors qu’elle permet  la perception des aides financières et notamment les rémunérations de l’Assurance Maladie dans le cadre de dispositifs comme l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) répartie entres les associés et déclarés comme revenus professionnels pour une meilleure flexibilité fiscale.

II. Les centres de santé : un modèle distinct

§  Une structure employeuse

Le centre de santé, régi par les articles L.6323-1 et suivants du Code de la santé publique, se distingue fondamentalement de la MSP en ce que les professionnels y exercent sous statut salarié.

Le gestionnaire peut être :

• une association loi 1901 ;

• une mutuelle ;

• une collectivité territoriale ;

• un organisme à but non lucratif ;

• dans certains cas, une société répondant aux conditions réglementaires.

Cette caractéristique permet de décharger les praticiens de nombreuses contraintes administratives.

§  Une facturation spécifique

Les centres de santé pratiquent le tiers payant et facturent directement les actes aux organismes d'assurance maladie au tarif conventionné (secteur 1).

La facturation n’est donc pas effectuée par le praticien salarié mais bien directement par le Centre ce qui suppose une maîtrise rigoureuse des règles conventionnelles et des obligations de gestion.

III. Les avantages financiers des structures d'exercice coordonné

§  Les financements conventionnels

Les MSP peuvent bénéficier de financements conventionnels substantiels, notamment dans le cadre de l'Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI).

Ces rémunérations visent à soutenir :

• la coordination des soins ;

• l'accueil de stagiaires ;

• les systèmes d'information partagés ;

• les actions de santé publique ;

• la prise en charge des patients complexes.

Selon la taille de la structure et son niveau de maturité, ces financements peuvent représenter plusieurs dizaines de milliers d'euros par an.

§  La mutualisation des charges

L'exercice coordonné permet également :

• la mutualisation des loyers ;

• le partage des équipements ;

• la réduction des coûts informatiques ;

• l'optimisation du secrétariat ;

• la rationalisation des achats.

Cette mutualisation constitue souvent un facteur déterminant dans l'équilibre économique des structures.

§  Les aides à l'installation

Les collectivités territoriales, les ARS et certaines caisses d'assurance maladie proposent régulièrement :

• des subventions d'investissement ;

• des aides à l'installation ;

• des exonérations fiscales ciblées ;

• des aides à l'ingénierie de projet.

Ces dispositifs nécessitent néanmoins une sécurisation juridique préalable afin d'éviter tout risque de remise en cause.

IV. La question essentielle de la facturation et des flux financiers

§  La perception des financements collectifs

La gestion des financements constitue l'un des sujets les plus sensibles dès lors que les rémunérations liées à la coordination doivent être réparties conformément :aux statuts ; aux conventions internes ainsi qu’aux règles fiscales applicables.

En l’occurrence, une rédaction approximative des mécanismes de répartition peut donc avoir des conséquences importantes (conflits entre associés, redressements fiscaux….)

§  La nécessité de conventions internes

Il est primordial de favoriser le développement et la rédaction de convention internes aux seins des MSP définissant, notamment : les modalités de répartition des financements ; les critères de participation ; les obligations des professionnels ; les mécanismes de sortie ou encore les procédures de résolution des litiges.

V. Les protocoles de coopération : un outil encore sous-utilisé

§  Un cadre juridique innovant

Les protocoles de coopération, définis aux articles L. 4011-1 et suivants du Code de la santé publique, permettent d'organiser des transferts ou partages d'activités entre professionnels de santé. L'objectif est double :

• améliorer l'accès aux soins ;

• optimiser les compétences de chaque professionnel.

En d’autres termes, dans une MSP ou un centre de santé, les protocoles peuvent notamment concerner :

• le suivi de patients chroniques ;

• certaines activités de prévention ;

• le renouvellement de traitements ;

• la réalisation d'actes techniques définis ;

• le dépistage de certaines pathologies.

Ils permettent ainsi une meilleure fluidité des parcours de soins tout en renforçant l'attractivité de la structure.

§  Une sécurisation juridique indispensable

La mise en œuvre de protocoles de coopération nécessite une vigilance particulière concernant les modalités de la délégation de tâches projetée, les responsabilités professionnelles et assurances, la traçabilité des actes…

A ce stade, un accompagnement juridique préalable est fortement recommandé afin d'éviter tout risque contentieux.

La rédaction d'une gouvernance des données adaptée constitue également un enjeu majeur pour les MSP comme pour les centres de santé.

Conclusion

Les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé constituent aujourd'hui des outils majeurs de transformation de l'offre de soins. Leur développement répond à des enjeux médicaux, économiques et territoriaux essentiels.

Pour autant, les avantages financiers, organisationnels et conventionnels qu'ils procurent ne peuvent être pleinement sécurisés sans une structuration juridique rigoureuse.

Le choix de la forme d'exercice, la rédaction des statuts, la sécurisation des flux financiers, l'élaboration des protocoles de coopération ou encore la conformité aux exigences relatives aux données de santé nécessitent une expertise juridique spécifique.

L'accompagnement par un avocat maîtrisant le droit de la santé permet ainsi de sécuriser durablement le fonctionnement de ces structures, d'anticiper les risques et de garantir la pérennité des projets de soins coordonnés.